Атония пищевода

Атония пищевода

б) Атония пищевода представляет редкое функциональное заболевание его в результате центрального или периферического поражения блуждающих нервов. Болезнь выражается в полной невозможности глотать плотную пищу при отсутствии каких-либо органических препятствий в пищеводе. Жидкая пища протекает по пищеводу, как по мертвой трубке, и вливается в желудок. Дело идет о полной или частичной утрате нормального тонуса и перистальтики пищевода. Зондирование не встречает обычного у здорового человека сопротивления вследствие отсутствия тонического сокращения стенки пищевода и проходит неестественно легко, так же как и эзофагоскопия.

Рентгеноскопия обнаруживает медленное отекание контрастной массы в желудок; в легких случаях можно видеть, что движения пищевода вялы, пищевод расширен и контрастная масса оставляет на пищеводе след в виде темной дорожки. Причины атонии пищевода весьма различны. В тяжелых случаях она является одним из симптомов органических заболеваний центральной нервной системы при сухотке спинного мозга, невролюесе, травмах головного мозга, кровоизлияниях в мозг и множественном склерозе, нередко как терминальное явление. Редко, но все же встречается она и при инфекционных заболеваниях, после дифтерии; мне пришлось видеть случай смертельного паралича пищевода после сыпного тифа. Наконец описаны случаи атоний пищевода при отравлении свинцом, алкоголем, колбасным и рыбным ядами (ботулизм). Бывает ли атония пищевода в виде чистого невроза, например при истерии, подлежит сомнению, и во всяком случае такое распознавание должно ставиться с величайшей осторожностью.

Лечение сводится к терапии основной болезни; можно рекомендовать фарадизацию пищевода специальным электродом и назначение инъекций стрихнина.

в) Недостаточность кардии, лежащая в основании забрасывания жидкого и газообразного содержимого желудка в пищевод, так называемой регургитации (regurgitatio) относится к числу двигательных неврозов пищевода. Дело идет о потере тонуса в кардиальной части пищевода, почему достаточно уже небольшого повышения давления в желудке, чтобы жидкости и газы попадали в пищевод. Заболевание встречается у нервных людей, находящихся в состоянии депрессии, у туберкулезных, у которых при кашле легко, получается рвота, у неврастеников и истеричек.

Сюда относится также жвачка, известная под именем ruminatio или meryzismus. Болезнь состоит в том, что во время еды пища движениями желудка забрасывается через расслабленную кардию в пищевод, достигает рта и либо выплевывается больным, либо проглатывается им вновь. Большей частью заболевание встречается у лиц с резко выраженной нервной и психопатической наследственностью, у душевнобольных, а также у лиц с эксцессами в половой жизни, например у мастурбантов. Она чаще бывает у мужчин, чем у женщин. В одних случаях симптомам руминации предшествует забрасывание жидкости — регургитация, в других жвачка появляется сразу. Больные различно относятся к своему заболеванию: некоторым жвачка доставляет даже своего рода удовлетворение. Рентгенологически и эзофагоскопом легко установить при этом заболевании легкую проходимость пищевода в области кардии. Заболевание обычно не представляет особых опасностей для больного, и предсказание в общем благоприятно.

Лечение состоит в воспитании у больного волевого импульса, имеющего целью подавить забрасывание в пищевод, жвачку. Рекомендуются употребление более твердой пищи, строгое соблюдение гигиены еды, тщательное прожевывание пищи, избегание поспешности при еде. В остальном обращают внимание на укрепление нервной системы с устранением причин, лежащих в основе этого невроза пищевода.

М. П. Королев, д. м. н., проф.; О. Б. Ткаченко,
СПбГПМА кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии
г. СанктПетербург

Введение:
В структуре хирургических заболеваний пищевода ахалазия кардии занимает 3-е место после онкологических заболеваний и рубцовых стриктур пищевода, составляя 3,1 — 20 % всех заболеваний пищевода. Частота ахалазии кардии составляет 0,5 – 2,0 на 100.000 населения вне зависимости от пола. Преобладающий возраст пациентов 20 – 40 лет, что позволяет рассматривать данную проблему не только как медицинскую, но и социальную.

На сегодняшний день в мире нет сложившегося стандарта оказания помощи больным ахалазией кардии. Одни авторы (Y. R. Wang, A. Ahmed, I. Gockel) указывают на целесообразность выполнения кардиомиотомии в связи большей эффективностью и меньшей суммарной стоимости лечения (в течении жизни таких пациентов), другие отдают предпочтения эндоскопическим методам (M. H. Emami, A. A. Khan, G. Boztas). На кафедре общей хирургии СПбГПМА имеется опыт применения всех методов лечения ахалазии кардии, но предпочтение отдается неоперативным методам лечения.

Читайте также:  Дерябина оксана

Материал и методы
В Мариинской больнице г. Санкт-Петербурга за период с 2003 года по 2007 диагноз ахалазия кардии установлен у 85 пациентов (43 женщин и 42 мужчины) в возрасте от 18 до 92 лет (в среднем 45,7). Всем пациентам при подозрении на нервномышечные заболевания пищевода выполняли: рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, эндоскопическое исследование, с 2006 года в алгоритм диагностического исследования пациентов с ахалазией кардии включена эндоскопическая ультрасонография.

При рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом определялась степень дилатации пищевода, время задержки контраста в пищеводе, наличие/отсутствие газового пузыря желудка, удлинение и искривление пищевода. В результате полученных данных определялась стадия процесса по классификации Б. В. Петровского. Распределение по стадиям было следующим:

  1. стадия – 7 пациентов (8,2 %)
  2. стадия – 33 пациентов (38,8 %)
  3. стадия – 36 пациентов (42,4 %)
  4. стадия – 9 пациентов (10,6 %).

При эндоскопическом исследовании оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, моторика пищевода, а также наличие органической патологии в зоне кардии.

Эндоскопическая ультрасонография выполнена у 12 пациентов: 7 женщин и 5 мужчин. У одного пациента на момент обращения была I стадия, у 4-х II стадия, у 7-х III стадия. Всем пациентам выполнена эндоскопическая ультрасонография (аппарат GF UM160 Olympus) на частотах 7,5; 12 и 20 мHz. Во всех случаях по сравнению с контрольной группой (n=12) достоверно определялось утолщение мышечного слоя пищевода в области кардии (0,36+/- 0,04 см против 0,2 +/- 0,09 см. Причем у трех пациентов с II стадией утолщение мышечного слоя определялось сегментарно (1/3 окружности по задней стенке) с четкой дифференцировкой циркулярного и продольного мышечных слоев. В двух случаях при III стадии определялся диффузный рубцовый процесс на всю толщину стенки пищевода. У одного из пациентов в области кардии выявлено гипоэхогенное образование 0,7х0,3 см исходящее из циркулярного слоя мышечного слоя (лейомиома). Также интерес представляет тот факт, что у 4 пациентов, которым неоднократно повторяли баллонную кардиодилатацию на протяжении многих лет и с тенденцией к увеличению интервала между дилатациями кардии (отсутствие клинических проявлений) при ЭУСГ в области кардии определялся диффузный мелкоочаговый склероз стенки пищевода без четкой дифференцировки слоев.

В связи с длинным ригидным дистальным концом ультразвукового эндоскопа и косой оптики затрудняющей визуализацию при ограниченном пространстве S-образное искривление пищевода, с выраженной деформацией кардии считали противопоказанием для выполнения эндоскопической ультрасонографии из-за высокого риска травматизации пищевода.

На основании проводимых исследований определяли техническую возможность выполнения эндоскопических методов лечения. Наличие перистальтики, отсутствие органического поражения в области кардии считались благоприятным прогностическим фактором. В то время как пациенты с S-образным искривлением пищевода, провисанием дна пищевода ниже уровня кардии, наличием органической патологии в зоне кардии считались кандидатами для оперативного лечения (резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочным трансплантатом). Однако во всех случаях выполнялись попытки выполнения эндоскопических методов лечения.

В качестве иллюстрации к обоснованию такой тактики можно привести клиническое наблюдение: Пациент М. 18 лет находился на лечении в 5 хирургическом отделении Мариинской больницы. Из анамнеза известно, что диагноз ахалазия кардии впервые поставлен 8 лет назад, однако за весь период лечения АК не проводилось. В результате на момент обращения у пациента на рентгенограммах пищевода имеется расширение пищевода до 8 см, провисание дна пищевода ниже уровня кардии. При эндоскопическом осмотре перистальтики не выявлено. Поставлен диагноз: ахалазия кардии 4 ст. Не смотря на описанные ранее критерии отбора пациенту выполнен курс баллонной диалатации. В результате через 2 недели пищевод сократился до 4см, провисание дна пищевода не отмечается, кардия раскрывается до 0,6 см, дисфагия отсутствует. Результат курса баллонной дилатации оценен как хороший.

Учитывая подобные варианты течения при лечении ахалазии кардии мы придерживаемся так называемого «step up» подхода, т. е. начинаем лечение с наименее инвазивного метода и при необходимости переходим к другим — более инвазивным методам.

Читайте также:  Доврачебная помощь при остром животе

Лечение:
У всех пациентов вне зависимости от выбранного метода лечения (эндоскопический или хирургический) применялась медикаментозная терапия, направленная на:

  • коррекцию моторики пищевода (в зависимости от стадии заболевания);
  • лечение микотического эзофагита;
  • снижение кислотопродуцирующей функции желудка;
  • лечение «застойного» эзофагита (обволакивающие и антацидные средства) + ежедневное промывание пищевода.

Баллоная кардиодилатация выполнена у 74 пациентов (87,1 %), при помощи баллонов производства ОПМПИ (Н. Новгород) и Wilson-Cook. Применялись две методики в зависимости от типа баллона. Первый способ – дилатация по струне направителю, второй способ заключается в использовании баллонного дилататора, одевающегося на эндоскоп. В отличие от дилатации по направителю при втором способе исключено смещение баллона из зоны кардии, в связи, с чем ему отдавалось предпочтение у пациентов с резко деформированным кардиальным каналом и при эксцентричном расположении входа кардии.

Применялись баллоны 30 и 35 мм в диаметре. При дилатации придерживались следующих положений: экспозиция баллона – 7-20 мин, максимальное давление в баллоне – до 1 атм, с постепенным увеличением давления. Контроль давления осуществлялся при помощи манометра (Wilson-Cook).

Непосредственные результаты лечения:

  • хорошие – 37 (50,0 %)
  • удовлетворительные – 33 (44,6 %)
  • неудовлетворительные – 3 (4,0 %)
  • неоцененны – 1 (1,4 %)

Средняя продолжительность времени без дисфагии – 7-8 месяцев.

Противопоказаниями для кардиодилатации считали:

  • S-образное искривление пищевода
  • выраженная атония пищевода с провисанием стенок
  • сочетание ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и с эпифренальным дивертикулом

В 2-х случаях развились осложнения (2,7 %) (перфорация и кровотечение из острых язв пищевода).

Помимо баллонной кардиодилатации мы применяли интрамуральное введение ботулинического токсина. Этот метод применен у 10 пациентов; у 4х пациентов баллонная кардиодилатация дополнена введением ботулинического токсина.

Мы использовали препарат «Диспорт» Ipsen Biopharm Ltd, в дозировке 250 Е д, которые вводились равными порциями (по 62,5 Е д) при помощи эндоскопического инъектора в 4 точки в мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера. У 3х пациентов учитывая данные эндоскопической ультрасонографии в сегмент сфинктера с наиболее выраженным утолщением вводилось большее количество единиц ботулинического токсина.

Непосредственные результаты:

  • Хорошие – 9 (90 %)
  • Неудовлетворительные – 1 (10 %)

У всех пациентов эффект развивался в течение первых суток. В одном случае эффекта от введения ботулинического токсина не было. Продолжительность времени без дисфагии – от 6 до 15 месяцев. Осложнений при применении ботулинического токсина не отмечено.

Преимуществом данного метода являются:

  1. короткий койко-день;
  2. низкий риск осложнений;
  3. безболезненность и как следствие отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии;
  4. однократное введение препарата за одну госпитализацию.

Несмотря на очевидные преимущества, данный метод имеет заметные недостатки: в первую очередь высокую стоимость лечения, а также необходимость в довольно частых повторных процедурах, и организационных проблем. В связи, с чем от лечения только при помощи ботулинического токсина решено воздержатся, при возможности предпочтение стало отдаваться комбинированному методу (дилатация + инъекция ботулинического токсина). Такой комбинированный подход по некоторым исследованиям (J. Mikaeli) позволяет добиться более длительной ремиссии чем при использовании этих методов по отдельности. Однако небольшое количество собственных наблюдений не позволяет нам пока судить о результатах лечения.

Оперативное лечение применялось у 6 пациентов (7,1 %). В 3х случаях (3,5 %) была выполнена кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой. Показанием для оперативного лечения было: отсутствие эффекта после баллонной кардиодилатации (2), перфорация пищевода при выполнении кардиодилатации (1). В результате оперативного лечения клинические проявления ахалазии кардии купированы, рентгенологически также отмечалась положительная динамика. У 3х пациентов (3,5 %) с S-образным пищеводом выполнена резекция пищевода с пластикой желудком. Осложнений оперативного лечения не было.

Читайте также:  Аквамарис гипертонический раствор цена

Также в нашей клинике имеется опыт стентирования пищевода при ахалазии кардии. Пациентка М. 82 лет поступила в Мариинскую больницу с жалобами на дисфагию. В результате обследования установлен диагноз ахалазия кардии IV степени. Пищевод имел S-образное искривление и выраженную дилатацию просвета. Эндоскопические методы лечения оказались не эффективны, однако в связи с сопутствующей патологией выполнить оперативное лечение в объеме резекции пищевода не представлялось возможным. В связи, с чем решено было стентировать пищевод саморасправляющимся не покрытым нитиноловым стентом MiTech. После установки стента дисфагия прошла. В течении 1 года наблюдения пациентка чувствует себя хорошо, жалоб на дисфагию не предъявляет. Осложнений со стороны стента за период наблюдения не выявлено.

Выводы:
Использование эндоскопических и оперативных методов лечения ахалазии кардии в сочетании с медикаментозной терапией позволяют достигать хороших и удовлетворительных результатов более чем у 90 % пациентов.

По нашему опыту лечение следует начинать с неоперативных методов.

Использование эндоскопической ультрасонографии может быть полезным при инъекции ботулинического токсина (для более эффективного распределения дозировки препарата).

Пищевод – отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком и выполняющий две основные функции: проводит пищу в желудок и препятствует обратному забросу содержимого желудка.

Причины заболеваний пищевода:

  • употребление чрезмерно горячей пищи и питья, острой и грубой пищи
  • злоупотребление алкоголем, курение
  • язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь, гастрит, фарингит
  • токсическое воздействие различными химическими веществами

Болезни пищевода:

Эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода. Больные предъявляют жалобы на изжогу, чувство жжения и саднения за грудиной. Может проявляться болью при глотании или вскоре после приема пищи. В некоторых случаях воспалительный процесс может сопровождаться повышением температуры тела, отрыжкой, усиливающейся при наклоне туловища вперед; рвотой со слизью или с примесью крови.

Нарушения функций пищевода — могут быть связаны с ослаблением сокращений, атонией, спазмом мышц пищевода. Больные испытывают боль при глотании твердой пищи, боль в грудной клетке, изжогу. При прогрессировании заболевания затрудняется проглатывание жидкостей. Длительное расстройство приводит к нарушению питания больного и к его истощению. Подобные симптомы также могут свидетельствовать о новообразованиях пищевода, поэтому, при появлении любых расстройств глотания, рекомендуем срочно обратиться к гастроэнтерологу и выполнить необходимые исследования.

Диагностика заболеваний пищевода:

На консультации наши врачи внимательно выслушают Ваши жалобы, соберут анамнез, расспросят про заболевания желудочно-кишечного тракта, которыми страдают Ваши ближайшие родственники. Для точной постановки диагноза обычно требуется выполнить ФГДС, которое аккуратно и безболезненно проводят наши опытные врачи эндоскописты. При ФГДС также будет обследован желудок и двенадцатиперстная кишка для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, при необходимости, тестирование на хеликобактер и гистологическое исследование.

Лечение заболеваний пищевода:

При возникновении любого заболевания пищевода особое внимание надо уделить соблюдению щадящей диеты; необходимо ограничить прием острой, жирной и грубой пищи, кофеина, шоколада. Развернутые рекомендации Вам даст наш врач-гастроэнтеролог после проведенного обследования. По показаниям врач назначит антибиотики, спазмолитики, холинолитики, витамины и препараты, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях может потребоваться ограничение физической работы, связанной с наклонами туловища и напряжением брюшного пресса. Отказ от алкоголя и курения позволит снизить травмирующее воздействие на слизистую оболочку пищевода. Некоторые нарушения функций пищевода требуют срочной госпитализации в хирургический стационар и проведение оперативного лечения.

Профилактика заболеваний пищевода:

Профилактика заболеваний пищевода заключается в устранении причин из вызывающих, а также в регулярном проведении ФГДС у лиц старше 45 лет и у лиц с наследственной отягощенностью заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Ссылка на основную публикацию
Атеросклероз брюшной аорты какой врач лечит
Обследование и лечение Атеросклероз – хроническая патология сосудов, возникающая в результате нарушения белково-липидного баланса. В интиме сосудов формируются отложения холестерина...
Аспирин плюс кофеин
Эфедрин, кофеин, аспирин плюс йохимбин. Отвечает Лайл МакДональд. Можете ли вы немного рассказать об стеке эфедрина / кофеина / аспирина,...
Аспирин правильное название
Лекарственное средство, известное более 100 лет, нередко относят к так называемому «золотому фонду» лекарств. И это неслучайно. Несмотря на то,...
Атеросклероз доклад
Доктор биологических наук Ю. Петренко Атеросклероз - одно из самых распространенных заболеваний. Пожалуй, не найти на Земле взрослого человека, который...
Adblock detector