Блокада запирательного нерва

Блокада запирательного нерва

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

«Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии»

Ростов на Дону , 31 октября 2015

Ежегодный образовательный семинар «Школа Зильбера»

Петрозаводск, 15-18 октября 2015

Блокады нижних конечностей

Ультразвук-ассистированные блокады нижних конечностей, по своей сути, являются блокадами отдельных нервов, за исключением, прямой люмбальной блокады, являющейся модификацией паравертебральной техники и ввиду более высокой сложности визуализации для начинающих не рекомендуется.

Блокада бедренного нерва
Блокада бедренного нерва, или в литературе часто упоминаемая, как блокада 3 в 1, так как при краниальном распространении анестетика, предполагается попутное достижение блокады запирательного и бокового кожного нервов (N. obturatorius et. N.cutaneus femoris lateralis) — наиболее часто используемая периферическая блокада нижней конечности. Ввиду своей относительной простоты выполнения и высокой успешности, имеет широкие показания: операции на тазобедренном и коленном суставах, большеберцовой кости, передней поверхности бедра и медиальных лодыжек, но осбое значение приобретает при операциях на головке большеберцовой кости и пластике задней крестовидной связки. Продленная анестезия показана при переломах бедра, протезировании тазобедренного и коленного суставов и пластике крестовидых связок.


При сонографической визуализации, бедренный нерв определяется, как правило, как гиперэхогенная структура, но при этом, зачастую имеет нерегулярную форму, вероятно, в следствии того, что каудальнее паховой связки, тотчас начинает деление (Rami muscularis, Rami cutanei anterioris, N.saphenus). Таким образом можно предположить, что нерегулярность формы сечения бедренного нерва – это отходящие ветви.
Контроль проведения пункционной иглы возможен, как in-plane (в этом случае в медиальном направлении), так и out-of-plane (в краниальном направлении) техниками. Последнее более предпочтительно при проведении продленной анестезии, так как в этом случае, существует наилучшая возможность оптимальной установки катетера (краниально и параллельно нерву). В обоих случаях, считается достаточным проведение иглы под Fascia iliaca.

Практичесие советы
— Так как не всегда получается четко визуализировать саму ткань бедренного нерва — цель проведение иглы и инъекция анестетика, непосредственно под fascia iliaca (ileopectinea), как правило, достаточно простой одномоментной инъекции без попыток создать равномерное депо вокруг нерва.
— Производить блокаду рекомендуется, как можно краниальней, так как нерв начинает деление на ветви сразу после прохождения паховой связки. Таким образом, при сканировании в оптимальной позиции, вы видите только два сосуда – бедренные артерию и вену.
— Если Вы наблюдаете момент ответвления глубокой артерии бедра (A. profunda femoris) или A. femoralis superficiales, значит вы находитесь слишком дистально – поднимитесь выше к паховой связке.
— При использовании ропивакаина в комбинации с адреналином и клонидином, аналгетический эффект наблюдается до 24 часов.

Блокада латерального кожного нерва бедра
N.cutaneus femoris lateralis — сенсорный нерв, примерно 1,5 – 2 см медиальней Spina iliaca anterior superior, проходит под паховой связкой через Lacuna musculorum. Цель блокады – обезболивание кожи и подкожных тканей, при типичном доступе при операциях на тазобедренном суставе. Изолированная блокада нерва используется при терапии боли с диагностической целью. Для блокады достаточно 5 мл анестетика.

Вследствии, весьма небольшого сечения, визуализировать нерв при ультразвуковом исследовании удается далеко не всегда, даже при использовании современных УЗ-сканнеров, поэтому рекомендуется следующая методика: так как нерв, на протяжении нескольких сантиметров лежит на портняжной мышце (m. Sartorius), то следует ориентироваться именно, на эту мышцу (крепится к большому гребну в самой его высокой и передней точке). Идентифицируйте портняжную мышцу ( не путать с M. tensor fascia lata, которая крепится там же, но лежит латеральнее!) и инъецируйте анестетик в область латерального канта портняжной мышцы.

Некоторые авторы рекомендуют инъецировать анестетик в межфасциальное пространство. Для этого позиционируйте датчик так, что бы была видна тень Spina iliaca anterior superior и Fascia lata c прилегающей к ней Fascia iliaca, анестетик должен быть инъецирован, как раз между двумя фасциями. При этом небходимый объем анестетика увеличивается до 10 мл.

Седалищный нерв

Благодаря своим размерам (самый большой нерв!) Nervus ischiadicus хорошо визуализируется и, как следствие, блокады седалищного нерва все чаще используются, причем не только интраоперативно и для послеоперационного обезболивания, а также для терапии хронической боли, особенно ишемической.
Для блокады седалищного нерва существует несколько традиционных доступов, при блокаде под контролем УЗИ задние доступы в выполнении значительно проще, так как расстояние от поверхности кожи до нерва наименьшее и, как следствие относительная простота визуализации. Для переднего доступа, рекомендуется низкочастотный (3-5 МГц) конвексный датчик. При этом качество визуализации нерва и большая дистанция необходимого проникновения, требуют зачастую комбинированного использования нейростимулятора.
Соноидентификация – при заднем сканировании, седалищный нерв определяется, как наиболее эхогенное образование, но проксимально, в мышечном массиве «суперэхогенность» может быть неочевидна, поэтому начинать искать нерв рекомендуется дистальней, в месте разделения на большеберцовый и малоберцовый нервы (10 см выше подколенной ямки и ниже) а потом, в случае надобности, проследовать за ним проксимальнее.

Читайте также:  Аналог кальцемина при беременности

Дистальная блокада седалищного нерва

Проще всего визуализация седалищного нерва осуществляется в районе подколенной ямки и несколько проксимальнее: во-первых, нерв расположен достаточно поверхностно, во-вторых, нерв до разделения сохраняет свой крупный калибр, и наконец, само разделение седалищного нерва на большеберцовый нерв (N. Tibialis, медиально) и латерально уходящий общий малоберцовый нерв (N.fibularis/peroneus communis) – главный идентифицирующий признак, а также феномен «танцующего» нерва, особенно хорошо заметен в области разделения седалищного нерва при движении пациента ступней. Часто нерв прикрыт двухглавой мышцей бедра, что при ультразвуковой визуализации часто способствует неверной интерпритации, а так же сухожилия mm. semitendinosus et. semimemebranosus можно ошибочно принять за большеберцовый и малоберцовый нервы. Поэтому, начинающим рекомендуется придерживаться следующего правила: «Проводите блокаду только после четкой визуализации места разделения седалищного нерва!».

Практические советы

— При поиске ориентироваться на A. Poplitea – нерв всегда рядом и находится поверхностней.
— При вытянутой (распрямленной) нижней конечности, сонографическая картина меняется за счет локального напряжения тканей, поэтому проводите поиск при слегка согнутой в коленном суставе ноге, в независимости от положения пациента (на спине, на животе и т.д.)
— Пункционный доступ приобретает значение при установке катетера и имеет свои преимущества и недостатки. Например, при латеральном, как правило in-line, рабочие отверстия катетера значительно удаляются от нерва, так как манипуляция проводится перпендикулярно оси нерва, при этом вероятность дислокации катетера в послеоперационном периоде значительно меньше, чем при прямом доступе (out-of-line), при котором гораздо проще установить катетер в непосредственной близости и праллельно нерву.
— Старайтесь создать равномерное депо вокруг нерва, объемом анестетика не меньше 30 мл.

Проксимальная блокада седалищного нерва

Время наступления (фиксации) до 30 мин.! (логистика!)
Передний доступ самый используемый, ок. 8 см дистальнее от места блокады бедренного нерва. В комбинации с нейростимулятором, цель получение ответа от 0,5 мА.
Цель: проведение иглы к латеральному краю седалищного нерва
Показания: является обязательной при операциях на задней крестовидной связке

  1. Форум «Вопросы и ответы»
  2. Заболевания
  3. Компрессионная невропатия запирательного нерва

Компрессионная невропатия запирательного нерва

«Компрессионная невропатия запирательного нерва».

Есть такое «болезненное состояние» (как видите, я пользуюсь языком практической миологии), называется «Компрессионная невропатия запирательного нерва». Оно достаточно полно описано в медицинских справочниках, вот только методы лечения вызывают много вопросов, особенно тогда, когда симптомы невропатии есть (и в полном объёме), а видимых причин нет. Предлагаемое лечение эффекта практически не даёт, что приводит к конфликту между больным и медиками. Именно это и произошло между мною и моей пациенткой.

Диагноз — «Компрессионная невропатия запирательного нерва». Больная 43-х лет жалуется на боли по внутренней поверхности бедра, нередко с иррадиацией в тазобедренный сустав, в область приводящих мышц, далее вниз до большого пальца стопы. УЗИ и МРТ не дают повода заподозрить опухоли или гематомы в малом тазу. Нет и других явных причин заподозрить ущемление этого нерва, хотя симптом сдавливания присутствует. Странно то, что приступы боли периодичные, начинаются по нарастающей день – два и, достигнув апогея, медленно уходят дней за 7 – 10, даже без лечения.

Я врач невролог с уже приличным стажем (это для коллег посещающих этот сайт), знаю не понаслышке о таком заболевании, вот только вылечить человека не могу.

Пожалуйста, подскажите, как помочь больным со схожими симптомами.

Давно знаком с вашим сайтом, уникальная, скажу Вам, вещь! Даже то, что я прочитал, стало для меня вторым образованием, при чём, настолько обширным, что изменил мою профессиональный кругозор почти на 180 градусов. Однако отсутствие возможности пройти полный курс обучения (живу с другой стороны земного шарика, да и на руках престарелые родители, которые живут со мной, а не сданы в старческие хосписы, как здесь принято, и любой мой отъезд в столицу на двухдневную конференцию для них уже ЧП со страхом), сказывается на моей практике из-за нехватки тех приёмов, которыми можно помочь больному человеку. Даже то, что узнал из книги «Искусство врачевания» и из материалов Форума уже поставило меня на ступеньку выше моих коллег. Не поверите, врачи здесь «мёртвые», рот в улыбке как у японцев, а глаза холодные, они подсылают ко мне больных, а потом допрашивают их, а что я делал, а как, а что говорил, и прочее. Я представляю, что было бы, если бы я полностью освоил практическую миологию. Пишу об этом вам, мои коллеги, чтобы вы знали, чем владеете.

Читайте также:  Апраксия ходьбы лечение и лфк

Из нашей предварительной переписки с вами, Леонид Кононович, я сделал опрос больной о периодичности наступления приступов невропатии запирательного нерва. Так вот, выяснилось, что они всегда предшествовали наступлению месячных. Отправить её к гинекологу – обязательно посадят на антибиотики и гормоны (другого лечения здесь не знают), или отправят к хирургам на анталгические инъекции. Вот и решился обратиться к Вам за помощью.

Георгий

  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
Невропатия запирательного нерва и Практическая Миология

Невропатия запирательного нерва (бедренная невропатия) и Практическая Миология .

Сначала необходимо привести материалы из официальных медицинских источников, чтобы оценить тот объём и направление в лечении этого недуга. После оценки прочитанного можно высказать и альтернативную точку зрения, как на причины, приводящие к невропатии, так и на лечение.

Читаем.

«Общие принципы терапии при бедренной невропатии.

При бедренной невропатии, возникающей вследствие компрессионного воздействия объемных образований, основной метод лечения — оперативный.

Развитие забрюшинной гематомы с компрессией бедренного нерва в забрюшинном пространстве является ургентной ситуацией, при которой обычно необходимо экстренное оперативное вмешательство (хирургическая декомпрессия или эндоваскулярная эмболизация). Объем и характер вмешательства определяются локализацией и размерами кровоизлияния, выраженностью нарушения витальных функций и степенью поражения других органов забрюшинного пространства [21].

Характер основного заболевания полностью определяет тактику лечения и при неопластических (опухоль, невринома) поражениях бедренного нерва. Тяжелые травматические (в том числе ятрогенные, то есть, связанные с операциями или гинекологическими манипуляциями, например, родами) повреждения бедренного нерва с его полным анатомическим перерывом также обычно делают необходимой хирургическую ревизию.

При менее грубых травматических поражениях, компрессионно-ишемических бедренных невропатиях лечение консервативное, которое проводят в соответствии с общими принципами терапии периферических невропатий [1, 4].

При компрессии мышечно-связочными структурами в области паховой связки, канала Гунтера или области надколенника проводят инъекционную терапию растворами глюкокортикоидов и местных анестетиков [22].

При парезах четырехглавой, подвздошно-поясничной и портняжной мышц необходима активная лечебная физкультура для поддержания объема движений в суставах и активации пораженных мышц (профилактика контрактур и мышечной атрофии), проведение электростимуляции паретичных мышц и использование средств, улучшающих нервно-мышечную передачу (неостигмин, ипидакрин и др.).

Большое значение имеет терапия, направленная на восстановление функции пораженного нерва. С этой целью оправдано назначение вазоактивных (например, аминофиллин, пентоксифиллин и др.) и метаболических средств (витамины группы B, тиоктовая кислота и др.).

Существенной проблемой может оказаться болевой синдром, который при поражениях бедренного нерва может быть очень интенсивным и стойким и носит преимущественно невропатический характер. В связи с этим помимо традиционных нестероидных противовоспалительных средств и анальгетиков следует использовать эффективные для купирования невропатических болей антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, топирамат) или антидепрессанты (амитриптилин).

При инкурабельной невропатической боли предложено проведение чрескожной стимуляции бедренного нерва [23].

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что большинство случаев бедренной невропатии являются потенциально курабельными и при адекватной своевременной терапии прогноз при них благоприятный.

Т.В. Зимак»

Ознакомившись с представленным материалом, я с удивлением не нашёл даже намёка на мышцы, через которые проникают нервы, образующие запирательный нерв!

КАРТИНКА: Запирательные нервы от мест их отхождения из спинальных нервов, до выхода из запирательного отверстия (! — прикладное значение) .

Остальное – всё как всегда: либо это операция, либо гормональные препараты и анестетики.

Бесспорно, когда появилась опухоль, или гематома (судя по статье – неясного происхождения), то здесь операция необходима уже «по жизненным показаниям». Однако, за всю многолетнюю практику, я не припомню таких случаев.

Знаю, случаются в «тяжёлых» родах гематомы в промежности, хотя бы и от наложения тех же щипцов для извлечения плода, но с ними акушеры быстро справляются. Тогда как во всех остальных случаях – причина возникновения невропатии запирательного нерва связана с мышцами – это поясничная часть группы подвздошно-поясничных мышц и сами запирательные мышцы (внутренняя и наружная).

КАРТИНКА: Наружная и Внутренняя запирательные мышцы.

Функции этих мышц заключаются в ротации бедра наружу (! – прикладное значение) («Анатомия» по Синельникову). Здесь уместно будет напомнить ещё и про близнецовые мышцы, со схожими функциями, о которых кроме миологов никто не говорит. И напрасно, так как Практическая Миология именно с ними связывает возникновение целого ряда патологических симптомов (в том числе и болевых) и состояний, что доказано практикой. Даже пришлось создавать специальный аппарат (как подспорье миологам), чтобы можно было достать и до них, через толщу ягодичных мышц.

Читайте также:  Вентильный камень в мочеточнике

Антагонистами этим мышцам являются полусухожильная и полуперепончатая мышцы, напрягатель широкой фасции, гребенчатая мышца, а также передние волокна средней и малой ягодичных мышц, ротирующих бедро вовнутрь (! – прикладное значение) .

Перечисление функций вращателей бедра привожу здесь специально, чтобы напомнить коллегам миологам о большом значении их взаимоотношения друг с другом.

Нарушение паритета между этими мышцами приводит к возникновению сочетанных патологий, не решаемых ни гормонотерапией, ни операциями по (якобы) удалению (мифических по приписываемым свойствам) грыж позвоночника. Только приёмы Практической Миологии могут помочь в диагностике невропатии запирательного нерва через специфическую пальпацию заинтересованных мышц, и в полном излечении больного.

Про клинические симптомы в области запирательного отверстия можно прочитать в анатомических справочниках, но в этом материале ни слова не написано про признаки (симптомы) надвигающегося недуга. Тогда как основными из них являются – внутренняя ротация (! – прикладное значение) (чаще) одной или обеих конечностей (что случается редко).

У женщин появляются неприятные ощущения (в том числе и боль) при половых актах.

Привожу картинку женского таза, где область запирательного отверстия закрашена голубым цветом с намёком на то, что мышцы, расположенные в ней — достигаемы.

КАРТИНКА: Женский таз.

К постоянными симптомами относятся невозможность долго сидеть и стоять (особенно за рудём автомобиля), а также характерный «старт-синдром».

Болевые импульсы часто иррадиируют по бедру, опускаясь до большого пальца ноги (! — прикладное значение. Указание на причастность спинальных корешков, образующих запирательный нерв и тут же прикрытых группой поясничных мышц) .

Интересны находки и при пальпации мышц таза, особенно в области седалищных бугров, ветвей лонных костей, капсулы тазобедренных суставов и самого запирательного отверстия с его мышцами, и проникающими через него нервами и сосудами.

Используя наш (из Практической Миологии) девиз: «От методов диагностики – к методам лечения», можно достаточно просто пролечить все перечисленные мышцы (синергисты и антагонисты) и получить результат такой эффективности, который и не снился ни анестезиологам, ни хирургам, ни эндокринологам, и идущим у них на поводу – невропатологам. Я уже не говорю про остеопатов, кинезиологов, и прочих «специалистов», о которых в своё время написал целый ряд статей. И только по одной, и самой главной (!) причине – они все не занимаются лечением мышц в том виде, который есть в Практической Миологии.

Георгий, в личном письме к Вам, учитывая вашу удалённость («на другом конце земного шарика»), я вкратце изложил суть приёмов, с помощью которых Вы теперь сможете гарантированно помогать своим пациентам, а здесь, как и обещал, прочитаете про теоретическое их обоснование.

№ п/п Наименование работ Единица измерения Тариф без учета НДС, руб*
1 2 3 4
1. Подготовка к проведению анестезии и постнаркозное наблюдение услуга 17,88
2. Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (пациенты I-II ASA) 1 час 30,00
3. Тотальная внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (пациенты I-II ASA) 1 час 30,00
4. Сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) 1 час 30,00
5. Тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) 1 час 30,00
6. Спинальная (субарахноидальная) анестезия 1 час 30,00
7. Эпидуральная анестезия 1 час 30,00
8. Сакральная анестезия 1 час 30,00
9. Комбинированная анестезия (эпидуральная плюс общая анестезия ИВЛ) 1 час 30,00
10. Периферические регионарные блокады: 30,00
10.1. блокада плечевого сплетения 1 час 30,00
10.2. блокада бедренного нерва 1 час 30,00
10.3. блокада седалищного нерва 1 час 30,00
10.4. блокада запирательного нерва 1 час 30,00
10.5. блокада лучевого,срединного и локтевого нервов 1 час 30,00

Контакты

Телефон доверия экстренной психологической помощи:
8 044 544-01-22

Телефон «Горячей линии» УЗ «Жодинская ЦГБ»:
8 01775 6-73-96
(по рабочим дням с 08.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00)

Телефон «Горячей линии» главного управления по здравоохранению Миноблисполкома:
8 017 517-20-25
(по рабочим дням с 08.00 до 13.00 с 14.00 до 17.00)

«Телефон доверия по вопросам коррупционных правонарушений» главного управления по здравоохранению Миноблисполкома
8 017 517-53-30

Телефон «Прямой
телефонной линии»:
8 01775 6-61-10

«ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ
ПО ВОПРОСАМ КОРРУПЦИИ»
для приема анонимных обращениях
об имеющихся случаях
коррупционных правонарушениях со стороны медицинских работников
в УЗ «Жодинская ЦГБ»
8 01775 4-70-37

Ссылка на основную публикацию
Бифидумбактерин при беременности отзывы
Тот момент, когда женщина узнает о своей беременности, должен стать переломным для ее отношения к себе. Если ранее она могла...
Биохимические свойства сальмонелла тифимуриум
Salmonella — палочковидные неспороносные бактерии, являющиеся абсолютными патогенами для человека. Эти микроорганизмы вызывают такие тяжелые заболевания, как сальмонеллез, брюшной тиф...
Биохимический анализ крови бланк
В современной медицине почти любая диагностика проводится путём различных видов анализов крови. На данной странице мы расскажем о каждом из...
Бифидумбактерин при цистите
Реабилитация после нетяжелых форм острого цистита заключается в том, чтобы как можно меньше раздражать мочевой пузырь, промывать мочевыводящие пути приемом...
Adblock detector