Дексаметазон при пневмонии у взрослых

Дексаметазон при пневмонии у взрослых

— Болезнь имеет четыре очерченных этапа, — утверждает специалист.

Академик РАН, заведующий кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Александр Чичулин в интервью RT рассказал лечение коронавируса, сообщает zakon.kz.

— Для того чтобы понять группы риска при этом заболевании: в первую очередь это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определенный сорт летучей мыши — тот, который китайцы употребляют в пищу.

Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идет обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты или какие-то другие продукты и так далее. Но когда мы говорим об эпидемии, то человек заражает человека. Поэтому эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.

Коронавирусы — очень-очень распространенная вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребенок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определенные вирусы.

И второе место по своей распространенности занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребенок простыл, у него насморк, что за этим пойдет? И так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет — и все это бесследно исчезало.

А вот в 2002-м, 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.

пителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы легочные, симптомы кишечные. И при исследовании анализов мочи тоже выделяют… такую нагрузку.

Но эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведем беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангиотензин-превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьезное проявление, как кашель.

Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.

— Вот говорят, что насморка как раз нет.

— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там действительно есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.

— Почему?

— Объяснение, которое сегодня дает наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врожденного иммунитета и приобретенного иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.

— То есть у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?

— Да. И если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале.

А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.

— То есть уже бактерии?

— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.

— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы, где все время живут какие-то бактерии? И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве?

— Вообще, мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.

— То есть не вирус вызывает пневмонию? Все равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.

— Ассоциации: вирус — бактерии.

— Да.

— Окно, где врач должен проявить свое искусство. Потому что часто вирусемический период — как легкое заболевание, как легкая простуда, недомогание, насморк, легкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился и когда появилась одышка, — это два признака, которые говорят: стоп, это уже качественно другой пациент.

Если эта ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьезные осложнения. Мы называем это респираторным дистресс-синдромом, шоком. Человек дышать самостоятельно не может.

— Отек легких?

— Понимаете, отеков легкого много, на самом деле, бывает. Если быть точными, мы это называем некардиогенный отек легкого. Если, скажем, кардиогенный отек легкого мы можем лечить с помощью определенных лекарственных препаратов, то этот отек легкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции легких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.

Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретенного и врожденного иммунитета, становится губительной и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции легких, альвеолы все заполнены грибами.

Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес все это? То есть он перенес вирусемию, он перенес вирусно-бактериальную пневмонию, он перенес респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отек легкого и он перенес септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня мир озабочен именно этим: какая судьба у человека, у тех вот 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию?

Читайте также:  Гэрб без эзофагита что это

— Вирус уже в России, как бы санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?

— Знаете, мне кажется, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните.

— Тогда — в 2002 году? То есть когда был SARS?

— Он отличается на 16, по-моему, нуклеозидов.

— Если пойдет по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то в апреле-мае эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.

— Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций?

— Да. Климатический фактор, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит не из Китая, а из Европы. Те, кто возвращается из этих стран, в первую очередь из Италии, сегодня, запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.

— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который обнаруживает у себя… Ну то есть мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.

— Да. Значит, такие обывательские рекомендации?

— Да, именно так.

— В первую очередь — это все-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.

— То есть покупаешь морскую воду и себе…

— Да, и промываешь тщательно. Но лоры — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть должно прийти все-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область за увулой. И там тоже нужно хорошо сделать лаваж орофарингеальной области.

— То есть надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань?

— Да, и прополаскивать. И не лениться делать до тех пор, пока не придет чувство чистых, хороших дыхательных путей. Из всех путей это средство самое эффективное. Я бы посоветовал тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер или.

— То есть такой аэрозольный, да? С ультразвуком?

— Да. И он позволяет гигиену именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно все-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или беродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм.

— То есть отхаркивающий? АЦЦ?

— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Этот вирус, его репликация резко нарастает.

— Что это значит?

— Глюкокортикостероиды — это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.

— То есть не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас вирусная инфекция?

— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдет в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в Соединенных Штатах от этого умерли.

У пациентов с легкой и средней формой заболевания признанный ВОЗ препарат может вызвать побочные эффекты вплоть до смерти.

Препарат дексаметазон, успешные клинические испытания которого глава ВОЗ назвал научным прорывом, действительно может быть эффективен для пациентов, находящихся в реанимации. Он подавляет активность иммунитета и останавливает «цитокиновый шторм», от которого сегодня умирают многие инфицированные COVID-19. Однако его ни в коем случае нельзя принимать людям с симптомами легкой и средней тяжести заболевания, предупреждают ученые. Если человек начнет использовать его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Также при длительном применении данное противовоспалительное средство может вызывать ожирение, диабет, остеопороз, глаукому и даже психические отклонения. Поэтому использовать препарат нужно с большой осторожностью под строгим врачебным контролем.

Прорыв из прошлого.

Иммунодепрессанты, к которым относится противовоспалительный препарат дексаметазон, могут помочь бороться с тяжелой формой течения коронавирусной инфекции. Как сообщил «Известиям» заместитель директора по научной работе ИФХЭ РАН Олег Батищев, это средство помогает при осложнениях, вызванных гиперактивностью иммунной системы (так называемым цитокиновым штормом).

— Насколько мне известно, проверялось достаточно много препаратов, которые должны были помочь в борьбе с развитием такого пути протекания заболевания. Все они существуют давно, и их использовали при лечении ряда других, в основном аутоиммунных, патологий, — рассказал ученый. — Тот факт, что дексаметазон показал свою эффективность, безусловно, важная находка. Надеюсь, это поможет в лечении тяжелых форм COVID-19.

О прорывных результатах ранее заявили сотрудники Оксфордского университета. В сообщении на их сайте говорится о том, что недорогой и давно известный дексаметазон снижает смертность у госпитализированных пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями COVID-19. Британские инфекционисты провели рандомизированное исследование, в рамках которого 2104 пациента получали по 6 мг этого препарата один раз в сутки (в виде таблеток или внутривенно) в течение десяти дней.

Результаты оказались настолько впечатляющими, что о них тут же сообщила ВОЗ. И это несмотря на то, что само исследование еще не опубликовано. Генеральный директор ВОЗ назвал «научным прорывом» полученные данные об эффективности дексаметазона. По его словам, противовоспалительный препарат снижает риск смерти пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам ИВЛ, на 35%. А среди больных, получающих кислород, — на 20%.

Читайте также:  Большое количество лейкоцитов в крови у женщин

Дексаметазон широко применяется с 1980-х годов. Это лекарство из группы глюкокортикостероидов, которое оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и иммуносупрессивное (подавляющее иммунитет) действие на организм. Средство имеет синтетическое происхождение, по сути это аналог собственных гормонов человека, выделяемых надпочечниками. Оно подавляет функции тканевых макрофагов, а также ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Как подчеркивают специалисты, использование данного препарата опасно, так как все стероиды имеют большое количество серьезных побочных эффектов.

Неволшебная палочка.

Двойное назначение: «эликсир молодости» испытали для лечения COVID-19

Антиоксидант SkQ снижает вероятность повреждения внутренних органов, возникновения тромбов и инсультов

Несмотря на заявления ВОЗ, сам препарат не станет «волшебной палочкой» при коронавирусе, сообщил «Известиям» ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии МГУ им. М.В. Ломоносова Роман Зиновкин.

— Научным прорывом его применение считать нельзя, это просто довольно логичный ход, продиктованный особенностями COVID-19, — подчеркнул ученый. — В первую очередь препарат представляет собой иммунодепрессант. Когда у человека есть инфекция, давать ему подавители иммунитета — нестандартное решение. Но в тяжелых случаях COVID-19, когда собственная иммунная система начинает разрушать организм, такой подход, видимо, работает.

При этом у пациентов, к которым применяют дексаметазон, повышается риск получения вторичной бактериальной пневмонии, которая будет активнее развиваться на фоне подавленного иммунитета. Кроме того, возможно, будут хуже синтезироваться антитела к SARS-Cov-2 — в меньшем количестве, чем без этого препарата. В итоге у человека, перенесшего инфекцию и принимавшего дексаметазон, шанс заболеть второй раз становится выше. Использовать это лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке, пояснил Роман Зиновкин.

Сами медики говорят, что ничего неожиданного в том, что данное лекарство оказалось эффективным, нет. Его применяют при различных угрожающих жизни состояниях, в том числе патологиях легких, рассказал «Известиям» врач скорой помощи Андрей Игнатов.

— Дексаметазон — это препарат выбора, так называемая терапия отчаяния. Его используют по жизненным показаниям, чтобы остановить острое воспаление, — отметил специалист. — При этом, как и у любых гормонов, у данного лекарства есть серьезные побочные эффекты.

В частности, при длительном применении, может нарушиться нормальная работа собственных надпочечников организма пациента. Также прием препарата временно повышает сахар крови, что будет способствовать набору веса и в крайнем случае — развитию диабета. Еще одно серьезное ограничение связано с тем, что глюкокортикостероиды способны вызывать остеопороз. Дексаметазон вымывает кальций из костей, из-за чего повышается их ломкость. В связи с чем возможно развитие катаракты, глаукомы, могут даже возникнуть проблемы с психикой.

Применять с осторожностью.

В целом кортикостероиды вызывают ряд опасений у медицинского сообщества. В научной периодике встречается множество статей с критикой использования этих лекарств при атипичной пневмонии. Так, в мае в журнале Nature вышла статья группы ученых из КНР, в которой был проведен анализ имеющихся научных данных о влиянии терапии кортикостероидами на людей с коронавирусной инфекцией. «Использование кортикостероидов у субъектов с инфекциями SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV задержало очистку от вирусов и не привело к убедительному улучшению выживаемости, уменьшению продолжительности госпитализации или меньшему использованию искусственной вентиляции легких», — сказано в статье.

— SARS ранее действительно лечили с использованием кортикостероидов, причем высокими дозами, вплоть до такого побочного эффекта, как асептические некрозы головки бедренной кости, — рассказал «Известиям» научный сотрудник лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ (вуз — участник проекта «5-100»), младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.

Более того, использовать данное лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке.

— Для них этот препарат действительно нужен, — подчеркнул Роман Зиновкин. — Пациентам с легкими формами COVID-19 это средство безумно опасно. Возможно, у них даже есть тенденция к увеличению смертности при применении данного препарата. Если человек начнет применять его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Так что использовать дексаметазон следует только под строгим врачебным надзором.

В России дексаметазон широко применяют. Лекарство продается по рецепту в любой аптеке. Рекомендация использовать его присутствует и во временных методических руководствах для лечения коронавирусной инфекции. Средство предлагают применять при угрозе «цитокинового шторма» в сочетании с иммунодепрессантом тоцилизумабом. Подробнее >>>

Дексаметазон эффективен при лечении коронавируса, что известно?

Несколько дней назад появилась информацию о том, что лекарственный препарат Дексаметазон показывает очень хорошие результаты в борьбе с китайским коронавирусом. Британские учёные заявили, что пациенты с тяжёлой формой заболевания на коронавирус во время приёма этого препарата быстрее шли на поправку. Такие результаты в лечении этого заболевания даже назвали прорывом в борьбе с коронавирусом, поэтому можно однозначно считать, что лекарственный препарат Дексаметазон эффективен при лечении пациентов в коронавирусной инфекцией.

Этот препарат продаётся в отечественных аптеках стоимостью 500 рублей, но приём его должен происходить строго под наблюдением врача.

Дексаметазон может оказать положительный эффект при лечении коронавирусной инфекции, тогда, когда есть риск развития цитокинового шторма. Являясь синтетическим гормоном надпочечников — глюкокортикостероидо­ м, обладающим иммуносупрессивным свойством, дексаметазон может подавить избыточный ответ иммунной системы и снять патологическую воспалительную реакцию.

Но этот момент, когда необходимо назначать иммуносупрессоры, может определить только опытный врач. Потому что, назначение иммуносупрессоров в неподходящий момент, грозит развитием генерализованной бактериальной инфекции, (то есть, сепсиса), наложенной на вирусную, и это, так же, опасно летальным исходом.

Читайте также:  Болит кончик языка при ангине

В середине июня 2020 года вышли статьи СМИ с броскими заголовками о прорыве в лечении коронавируса. Этот прорыв приписывают британским ученым, которые провели клинические испытания препарата дексаметазон и увидели снижение смертности от коронавируса у тяжелых пациентов на ИВЛ.Называются цифра 35 процентов. Это очень положительная новость.

Препарат недорогой. Его упаковка стоит 437 рублей.

Британское правительство одобрило использование препарата дексаметазон для лечения от коронавируса-2020 в стационарах.

Дексаметазон используют в медицине давно, почти 60 лет против аллергии, воспаления. Как противошоковое средство.

В Великобритании было проведено исследование, которое доказало факт того, что препарат дексаметазон на порядок понижает риск смертельного исхода у больных COVID-19. И этот показатель составляет 35 процентов.

И на 20 процентов у тех, кто был на аппарате ИВЛ. В исследовании приняли участие 2104 больных COVID-19.

Это недорогой и довольно известный препарат, который давно используется медиками.

Поэтому его можно использовать при комплексном лечении этого заболевания и препарат облегчает его течение.

Но лечение данным препаратом должно быть только в условиях стационара под наблюдением медиков.

Вот о его действии.

Недавно появилась информация,что дексаметазон помогает при лечении от коронавирусной пневмании. Летальность упала на 30-35 процентов.

Да, дексаметазон — самый мощный из известных блокаторов.Ну у него очень много побочных эффектов. Поэтому применять «для профилактики» его не стоит. И тем более,что при легком течении COVID-19, дексаметазон совершенно бесполезен. Он помогает снизить летальность среди тяжелых и критических больных, которые находятся в реанимации.

Согласно заключению британских учёных использование препарата дексаметазон может уменьшить количество смертей от Covid-19. Речь идёт об использовании препарата в лечении больных с тяжёлой формой, пациентов на ИВЛ

Учитывая, что препарат дексаметазон относительно Недорогой, он мог бы стать спасением для экономически слабых стран.

Я скажу свое врачебное мнение, которое может расходиться с принятым сейчас в отношении коронавирусной инфекции.

Дексаметазон — это препарат из группы глюкокортикоидных гормонов, одним из основных действий которого является комплексное подавление воспалительной реакции и иммунного ответа. Вот цитата из инструкции: «При обструктивных заболеваниях дыхательных путей действие обусловлено, главным образом, торможением воспалительных процессов, предупреждением или уменьшением выраженности отека слизистых оболочек, снижением эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов».

Вроде бы хорошее действие. Если говорить о коронавирусной пневмонии, то есть о воспалении легких, то подавить воспаление — это хорошо. Но на самом деле не все так радужно.

Дело в том, что воспаление в ответ на внедрение любой инфекции — это естественный физиологический процесс любого живого организма. Поэтому подавлять этот ответ нужно разумно — только в том случае, если этот ответ начинает убивать сам организм. А определить вот эту грань — уже убивает или еще не убивает? — в этом и состоит искусство врачевания. Балансирование на лезвии ножа.

С этих позиций я против поголовного применения не только Дексаметазона, но и вообще каких-либо иммунодепрессивных препаратов (Тоцилизумаба, Плаквенила, Хлорохина) при любой пневмонии. Заметьте, при любой, а тем более вирусной!

Потому что любой гормональный препарат уменьшает воспаление за счет подавления иммунного ответа. А ведь иммунный ответ — это тоже физиологический генетически запрограммированный процесс! А мы гормонами его давим! Хорошо это?

Это плохо, так как искусственное подавление иммунного ответа — это, фактически, создание синдрома иммунодефицита (СПИД). Заметьте, я имею в виду не СПИД, как болезнь (болезнь называется ВИЧ-инфекция), а как синдром, то есть проявление болезни.

Иммунодефицит при вирусной пневмонии опасен, прежде всего, присоединением бактериальной инфекции — и у больных с ковид-пневмонией, находящихся сейчас в стационарах, пневмония в большиинстве своем смешанная: вирусно-бактериальная. То есть на коронавирусное поражение легких накладывается бактериальное поражение, причем вызывается оно чаще всего госпитальной флорой, устойчивой к антибиотикам.

Что же получается в результате? Когда при коронавирусной пневмонии начали применять противомалярийные препараты (которые все сплошь иммунодепрессанты), то в СМИ восторженно кричали о том, что, дескать, «больным стало лучше». Но лучше — не значит вылечили, правда? А кто-нибудь сообщил, что дальше стало с этими больными? Никто не сообщал. И никто не говорил о том, что подавление иммунного ответа вызвало вторичную бактериальную инфекцию, распространение процесса и гибель больного.

Также говорят о том, что нужно подавить «цитокиновый взрыв» при коронавирусной пневмонии. Что такое «цитокиновый взрыв»? В медицине «цитокиновый взрыв» называется «синдром системного воспалительного ответа» (SIRS) и является, как правило, предшественником сепсиса. Это реакция, безусловно, может стать неуправляемой и убить больного.

Но, во-первых, этот синдром может возникать только у крайне-тяжелых больных, и достаточно редко. А во-вторых, не лечится иммунодепрессантами. Иммунодепрессанты — это, скорее, «терапия отчаяния», когда ничего не помогает. Основа лечения SIRS — это детоксикация и дезинтоксикация, и для этого у медицины есть определенные схемы лечения, но в этих схемах гормоны и иммунодепрессанты занимают последнее положение.

Я не хочу сказать, что иммунодепрессанты убивают больного. Но применять их поголовно всем больным ни в коем случае нельзя.

При коронавирусной пневмонии оправданным я считаю применять тот же Дексаметазон только в двух случаях:

  • при выраженном поражении дыхательных путей с нарушением функции дыхания — и преимущественно в ингаляциях!
  • при развитии аллергических реакций.

Во всех других случаях, особенно при легком течении коронавирусной пневмонии, применять не только гормоны, но и любые иммунодепрессанты я считаю грубейшим нарушением медицинских принципов, которые могут повлечь за собой тяжелейшие осложнения.

Ссылка на основную публикацию
Декарис инструкция по применению цена в россии
Клинико-фармакологическая группа Действующее вещество Форма выпуска, состав и упаковка Таблетки светло-оранжевого цвета (возможно наличие вкраплений более темного цвета), круглые, плоские,...
Девочка глаза закатывает
Не пропустите наше спецпредложение Похожие лицензионные изображения: Та же модель: Информация об использовании Фотографию "Глаза девочки" можно использовать в личных...
Девушка пишет что ей холодно
Так совпало, что в прошлом сезоне ведущая актриса Свердловского академического театра драмы Ирина Ермолова сразу в двух премьерных спектаклях сыграла...
Декарис отзывы кто принимал
Клинико-фармакологическая группа Действующее вещество Форма выпуска, состав и упаковка Таблетки светло-оранжевого цвета (возможно наличие вкраплений более темного цвета), круглые, плоские,...
Adblock detector