Головная боль напряжения классификация

Головная боль напряжения классификация

Головную боль напряжения (ГБН) относят к самой частой форме первичных головных болей. Определение истинной распространенности ГБН в популяции представляется сложной задачей. Это связано, прежде всего, с чрезвычайной вариабельностью частоты эпизодов головной боли и некоторыми методологическими трудностями. Редкие эпизоды ГБН, возникающие с частотой один или два раза в год, навряд ли расцениваются как заболевание и не учитываются в эпидемиологических исследованиях. Хотя нечастые ГБН (1 и менее раз в месяц) имеют очень высокую распространенность в популяции (51-59%), они не являются поводом для обращений к специалистам. На практике лица, испытывающие редкие ГБН не расцениваются как потенциальные пациенты. Между тем от 18 до 37% людей в популяции страдают ГБН с частотой более 1 раза в месяц, 10-20% — еженедельными приступами, и 2-6% в популяции имеют ХГБН длительностью более полугода.

В среднем возраст начала заболевания 20-30 лет, а пик заболеваемости ГБН приходится на 20-39 лет. Соотношение мужчин и женщин при ГБН составляет 4:5. В целом ГБН является прогностически благоприятным заболеванием. В одном проспективном исследовании длительностью 10 лет было установлено, что у 75% больных с диагнозом ЭГБН головные боли протекают в эпизодической форме, тогда как у 25% ЭГБН трансформируются в хроническую форму. Среди пациентов с исходным диагнозом ХГБН спустя 10 лет у 31% головные боли оставались хроническими, у 21% развивались медикаментозно-индуцированные ГБ и у оставшихся 48% происходила спонтанная или связанная с профилактическим лечением реверсия в эпизодическую форму заболевания. В целом закономерность эволюционных форм ГБН такова, что большинство хронических ГБН развивается из эпизодических случаев в течение длительного (годы) периода времени.

Пациенты с ГБН в отличие от больных мигренью в целом характеризуются крайне низкой обращаемостью за медицинскй помощью: около 16 % больных ГБН (в сравнении с 59% больных мигренью) осуществляют хотя бы одну консультацию по поводу головной боли.

ГБН характеризуются чрезвычайно широким спектром клинических проявлений, что определяет и многообразием ее форм.

Классификация головных болей напряжения (МКГБ II)

Нечастая эпизодическая ГБН
Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц
Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Частая эпизодическа ГБН
Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Хроничесая ГБН
Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Согласно определениям международной классификации головных болей II (МКГБII), ГБН подразделяют на две формы:
1. Эпизодическую (ЭГБН), которая в свою очередь подразделяется на нечастую (менее 12 дней в год) и частую (12 и более дней, но менее 180 дней в год) формы;
2. Хроническую форму (ХГБН) (более 180 дней в год).

Несмотря на принципиальные различия частоты, степени дезадаптации пациентов и некоторые патофизиологические особенности, основные клинические проявления этих двух форм качественно трудно различимы. Категоризация этих подтипов ГБН обусловлена скорее практическими соображениями, чем патофизиологическими аргументами. ХГБН представляют огромную популяцию больных, обращающихся к врачам различных в т.ч. «узких» медицинских специальностей. Пациенты с ЭГБН резко попадают в поле зрения специалистов. А нечастые формы ЭГБН вообще крайне редко становятся поводом обращений за медицинской консультацией. В МКГБ II вышеупомянутые подтипы подразделяются еще на две категории в зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальной мускулатуры. Такая рубрификация на сегодняшний день не имеет патофизиологической основы и, несмотря на попытки идентифицировать объективно мышечный фактор (электромиографические характеристики, исследование порогов боли и давления и др.) единственным надежным маркером вовлечения перикраниальных мышц остается метод мануальной пальпации, что входит в стандартные практические рекомендации диагностики соответствующих подтипов.

Клинические проявления ГБН

Качественные характеристики собственно головной боли близки для эпизодических и хронических форм. Боль при ГБН, как правило, носит монотонный, персистирующий характер с колебаниями интенсивности в течение дня. Она часто описывается пациентами как чувство давления, напряжения или стягивания вокруг головы наподобие «каски» и гораздо реже предъявляется в виде собственно болевых ощущений. В некоторых случаях пациенты отмечают короткие эпизоды острых прокалывающих односторонних болей. Около четверти больных с ГБН систематически отмечают эпизоды резкого усиления боли с элементами пульсации. Умеренная и низкая интенсивность боли при ГБН отмечается у 87-99% больных. Это в одинаковой мере относится как к ЭГБН, так и ХГБН. В целом в популяции среди ХГБН 16% отмечают низкой интенсивности и 78% умеренной интенсивности боли и лишь 4% испытывают интенсивные головные боли. Боль, как правило, носит симметричный характер (у 90% больных). Однако локализация боли характеризуется высокой меж- и внутрииндивидуальной вариабельностью.

Нередко больные с ГБН связывают появление болевых эпизодов с перенесенным стрессом. Столь же часто возникновение эпизодов ГБН после физического и психического переутомления. Нерегулярное питание и нарушение режима сна-бодрствования также как при мигрени являются характерными провоцирующими факторами. Хотя такие факторы как резкие запахи, дым, яркий свет и метеофакторы редко выступают в роли провокаторов эпизодов ГБН. При хронической форме ГБН достаточно часто отмечается ее возникновение ночью или утром при пробуждении. Определение индивидуальных провоцирующих факторов, тем не менее, при ГБН представляется крайне трудным, поскольку большинство атак, как при эпизодической, так и при хронической форме являются спонтанными.

Для анализа качественных характеристик любой формы первичной головной боли принципиальное значение имеют сопровождающие симптомы. ГБН, как и большинство первичных болей не сопровождается локальными неврологическими симптомами. Тошнота и рвота не являются в целом характерными для больных ГБН. Однако около 18% больных с ГБН отмечают признаки анорексии во время эпизодов головной боли. Фонофобия и фотофобия могут отмечаться в некоторых случаях, хотя наличие обоих этих симптомов при ГБН не наблюдается. Умеренная фотофобия отмечается у 10% и фонофобия у 7% пациентов с ЭГБН. Примечательно, что нет влияние вышеупомянутых симптомов на характеристики собственно боли при ГБН, что отличается этих пациентов от больных мигренью.

В клиническом симптомообразовании как эпизодических так и хронических форм ГБН важнейшую роль играет фактор мышечного напряжения. — наиболее часто выявляемый клинический феномен. Пальпаторное исследование мышц скальпа и шеи является рутинной клинической рекомендацией при исследовании этих больных. Частота этого феномена и выраженность существенно увеличиваются при нарастании частоты эпизодов головной боли. Кроме того, выявление этого феномена возможно и при отсутствии боли. При хронических ГБН в отличие от эпизодических болевые пороги при механической и электрической стимуляции существенно снижены. Несмотря на эти нейрофизиологические находки, в клинической практике для диагностики ГБН они не нашли широкого применения. Для клинической верификации мышечного фактора при ГБН наибольшее значение имеет мануальная пальпация мышц шеи, скальпа и жевательных мышц.

Наиболее сложной с диагностической и терапевтической точки зрения является категория больных с хронической формой ГБН. Большинство пациентов с ХГБН имеют в анамнезе эпизодические приступы ГБН. Среди этих больных выше, чем при эпизодической форме представленность смешанных головных болей (ГБН+мигрень). Эволюция эпизодическй формы ГБН в хроническую как правило происходит постепенно в течение многих лет. Учащение приступов головной боли в большинстве случаев не имеет реальных причин и не отмечается связи с перенесенными заболеваниями. Между тем, как и при других хронических заболеваниях для ХГБН характерна высокая ассоциация с депрессией, тревогой и другими хроническими болевыми синдромами. Большинство пациентов с ХГБН с течением времени адаптируется к боли. Причиной обращений к специалистам является, как правило, изменение качественных характеристик или интенсивности боли или появление неврологических осложнений. Существенно, что у большей части больных ХГБН отличаются высокой рефрактерностью к различным видам терапии. При исходно высокой частоте головной боли (15 и более болевых эпизодов в месяц) отмечается и более высокий риск ее трансформации в ежедневную или практически ежедневную форму.

В этом аспекте эволюционных форм головных болей крайне сложными являются взаимоотношения ГБН, медикаментозно-индуцированной головной боли и мигрени. Уже давно, исходя из клинической практики, была подмечена возможность сосуществования мигрени и ГБН у одного больного. В популяционных исследованиях показана более высокая представленность мигрени у больных с ГБН и наоборот. Это не кажется удивительным, учитывая столь высокую распространенность мигрени и особенно ГБН в популяции в целом. В таких случаях головные боли рассматриваются как смешанные. Кроме того, когда эпизодическая мигрень трансформируется в хроническую форму наряду с количественными (увеличение частоты атак) происходят и качественные изменение — падает интенсивность мигрень-ассоциированных симптомов: тошноты, фото- и фонофобии. В этих случаях головная боль становится фенотипически не отличимой от ГБН. Это служит предпосылкой для обсуждения возможной общности биологических механизмов формирования этих наиболее распространенных форм первичных головных болей.

Читайте также:  Асцитическая жидкость это

Патофизиология ГБН

Несмотря на высокую распространенность и значительное дезадаптирующее влияние изучению патофизиологии ГБН уделяется недостаточно внимания. Механизмы формирование эпизодических и хронических ГБН принципиально различаются. При ХГБН в отличие от ЭГБН нет приоритета роли периферических (преимущественно мышечных) или центральных фактов как ранее предполагалось. Патофизиология носит скорее мульфакторный характер и крайне варьирует у различных субъектов. Но у большинства пациентов с ХГБН имеют значение как периферические, так и центральные факторы. В происхождении фактора мышечного напряжения при ГБН в целом может иметь значение периферичесая сенситизация миофасциальных ноцицепторов как результат высвобождения провоспалительных пептидов. В происхождении ХГБН особая роль отводится механизмам центральной сенситизации, что отличает ее от ЭГБН, при которой болевая перцепция в целом не отличается от нормы. Для ХГБН характерны более низкие болевые пороги при электрической и температурной стимуляции и эта гиперчувствительность к стимуляции различной модальности (прессорная, температурная, электрическая), что указывает на супраспинальный уровень вовлечения болевой перцепции при ХГБН. Подтверждением этого вывода являются данные исследований стволовых рефлексов (экстероцептивная супрессия происвольной мышечной активности, мигательный рефлекс, тригеминоцервикальный рефлекс) и экпериментальные работы с моделированием головной боли у соответствующих больных введением нитроглицерина, как донора оксида азота (NO). Аналгетический эффект ингибитора NO синтазы в этих моделях подтверждает роль активации этой химической системы в механизмах центральной сенситизации. Суммируя можно сказать, что есть данные о наличии феномена сенситизации, который формируется как на спинальном (задние рога), так и на супраспинальном уровне при ХГБН.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Поскольку для ГБН не существует специфических параклинических маркеров, этот диагноз является клиническим и устанавливается при наличии соответствующих критерий для отдельных форм (МКГБII). Не менее важным является соблюдение принципа негативной диагностики. Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с симптоматическими головными болями.

Наиболее частые причины симптоматических головных болей:

  1. Медикаментозно-индуцированная головная боль
  2. Хроническая посттравматическая головная боль
  3. Заболевания глаз и придаточных пазух
  4. Цервикальный спондилез
  5. Патология височнонижнечелюстного сустава
  6. Идиопатическая внутричерепная гипертензия
  7. Опухоль мозга
  8. Психические болезни

В этих случаях выбор диагностического алгоритма является индивидуальным и основывается на ведущих клинических проявлениях заболевания. Наиболее значимым поводом подозревать симптоматический характер боли является паттерн качественной трансфомации существующей головной боли: изменение интенсивности, прогрессирующий характер боли, появление общемозговых или очаговых неврологических симптомов. Вероятность наличия симптоматической головной боли резко увеличивается с возрастом. При этом следует иметь ввиду возможность появления новой симптоматического характера головной боли у пациента с существующей ГБН, которая чрезвычайно распространена в популяции. В некоторых случаях должны рассматриваться возможности проведения дифференциального диагноза и с другими формами первичных головных болей: мигрени без ауры, новой ежедневной персистирующей головной боли.

Лечение

Основным принципом лечения всех больных с ГБН является сочетание двух направлений: купирование эпизода головной боли и профилактическая терапия. Первый подход применяют в купировании болевых эпизодов как при эпизодической, так и при хронической форме. Профилактическая терапия применяется пациентам при хронических ГБН.

Выбор препарата для купирования острого эпизода ГБН определяется прежде всего интенсивностью боли и в редких случаях требуется использование вспомогательных средств (противорвотных, десенсибилизирующих и др.). Иерархическая классификация средств неотложной терапии предполагает использование при низкоинтенсивных эпизодических приступах ГБН аспирина или ацетаминофена, которые оба демонстрируют дозозависимый и превосходящий плацебо эффект. При более интенсивных болевых проявлениях рекомендуется использовать возможные терапевтические модификации (рис.1).

Рис. 1. Стратифицированный подход к купированию ГБН

Для купирования субъективных болевых проявлений наиболее оптимально использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Высокая эффективность и безопасность, существование в безрецептурной форме делает этот класс препаратов наиболее востребованным. Лишь 5% НПВП назначается врачами, в подавляющем большинстве случаев используются безрецептурные лекарственные формы. Благодаря изученным анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и антитомботическим механизмам действия различные представители НПВП нашли широкое практическое применение. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной способностью влиять на две изоформы ЦОГ — ЦОГ 1 и ЦОГ 2. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ 2, а развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ 1. Поэтому выбор конкретного представителя определяется его способностью преимущественного влияния на ЦОГ 2. Среди препаратов с указанными свойствами наибольшим опытом практического применения, в том числе у пациентов с ГБН обладает ибупрофен, который успешно применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет в безрецептурной форме (Нурофен). Ибупрофен как препарат с хорошо изученными фармакологическими эффектами считается «золотым стандартом» безопасности, что особенно важно при лечении больных с хроническими болевыми синдромами.

Предпочтительность использования ибупрофена в лечении ГБН доказывается в сравнительных исследования. Так, в одном из самых больших сравнительных исследований сопоставлялась эффективность в лечении ГБН ибупрофеном в дозе 400мг (n=153), ацетаминофеном в дозе 100мг (n=151) и плацебо (n=151). У пациентов, принимавших ибупрофен эффект полного купирования боли достигался быстрее достоверно у большего процента больных. Использование нурофена является эффективным и в профилактическом курсовом лечении ХГБН. Это показано в клинико-экспериментальном исследовании эффективности ибупрофена в дозе 800 мг/сут в течение 12 дней. Такой короткий курс лечения позволяет не только снизить интенсивность болевого синдрома (на 4,4 балла по визуальной аналоговой шкале), но и степень отрицательного влияния боли на жизнедеятельность пациентов.

Финальный вариант Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) опубликован в журнале Cephalgia. Первоначально классификация и диагностические критерии были представлены бета-версией. Предыдущий пересмотр состоялся в 2004 г.

Ключевые изменения:

Первичные головные боли

  • Новые диагностические критерии включены в раздел «мигрень с аурой» , что позволяет лучше отличить ее от транзиторных ишемических атак.
  • Хроническая мигрень включена в основные диагнозы классификации.
  • Разделы «головная боль напряжения» и «тригеминальная вегетативная цефалгия» существенно не изменились.
  • Пересмотрены диагностические критерии первичной головной боли, возникающей при кашле, физических нагрузках, связанной с сексуальной активностью, громоподобной, стреляющей, нуммулярной и гипнической.

Вторичные головные боли

  • Новая классификация позволяет постановку диагноза вторичной головной боли перед началом лечения причины, ее вызвавшей.
  • Головная боль, связанная с краниальными или цервикальными сосудистыми расстройствами, включает новую форму: головную боль, связанную с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции, который проявляется повторяющимися молниеносными головными болями.
  • ICHD-3 признает, что головная боль, связанная с расслоением стенки сосудов и ишемическим инсультом может быть острой, а также постоянной (3 месяцев и более).
  • Пересмотрены критерии головной боли, связанной с идиопатический внутричерепной гипертензией и низким давлением спинномозговой жидкости.
  • Головная боль при злоупотреблении лекарствами определена как головная боль в течение 15 и более дней месяца при злоупотреблении лекарствами в течение не менее 3 месяцев, но установление временной связи между событиями более не требуется.
  • Если пациенты испытывают хроническую мигрень и злоупотребляют лекарственными средствами, должны применяться оба диагноза.
  • Впервые признана и внесена в классификацию головная боль, связанная с авиаперелетами — возникает при снижении самолета, быстро исчезает после приземления.
  • Невралгию тройничного нерва экспертный комитет классифицировал как классическую, вторичную и идиопатическую невралгию.

Диагностические критерии мигрени с аурой:

Читайте также:  Бациллы рисунок

А. По крайней мере две атаки, удовлетворяющие критериям В и С.

В. Один или нескольких из следующих полностью обратимых признаков ауры:

Аура — это комплекс неврологических симптомов, который обычно возникает перед головной болью, но может возникать после начала фазы головной боли или сменять ее.

C. По крайней мере три из следующих характеристик:

— по крайней мере, одна аура развивается постепенно, более 5 минут

— два или более симптома ауры возникают последовательно

— каждый симптом ауры длится 5-60 минут

— по крайней мере, один симптом ауры является односторонним

— аура сопровождается в течение 60 минут головной болью.

Диагностические критерии хронической мигрени:

А. Головная боль (мигренеподобная или по типу головной боли напряжения) 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев, удовлетворяющая критериям В и С.

В. Случается у пациента, у которого хотя бы пять атак соответствовали критериям B-D мигрени без ауры или критериям B и С мигрени с аурой.

С. Восемь дней месяца в течение более 3-х месяцев соответствуют любому из следующих двух:

— критерии C и D для мигрени без ауры;

— критерии B и С для мигрени с аурой;

— считать, что у пациента мигрень в начале приступа, улучшение наступает от приема триптана и производных спорыньи.

Диагностические критерии мигрени без ауры:

А. По крайней мере, пять приступов соответствуют критериям B-D.

B. Приступы головной боли, длительностью 4-72 часа (при отсутствии или безуспешности лечения).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:

— пульсирующее качество боли;

— умеренная или сильная интенсивность боли;

— сложности или отказ от обычной физической активности (например, ходьбы или подъемов по лестнице).

D. Во время приступа головной боли, по крайней мере, одно из следующих:

Головная боль напряжения (код по МКБ-10 — G44.2) — неврологическое заболевание с первичным возникновением головной боли. Болевые ощущения носят двусторонний характер и умеренную интенсивность. Физическая нагрузка не приводит к их усилению. В процессе обследования пациента и постановки диагноза врач исключает органические патологии центральной нервной системы в виде злокачественных новообразований, энцефалита и др. Выбор того, чем и как лечить ГБН зависит от выраженности клинических симптомов и наличия сопутствующих заболеваний.

Общая информация

Среди всех случаев первичной ГБ, наиболее часто встречается головная боль напряжения. Это патология, которая проявляется болевыми эпизодами различной продолжительности. В неврологии используют синонимы: головная боль мышечного напряжения, психомиогенная или стрессовая ГБ и др.

По данным Всемирной организации здравоохранения описываемое состояние в течение жизни встречается у 80% людей. Как правило, оно имеет вид кратковременных диффузных болевых ощущений. Единичные приступы не требуют проведения терапии и устраняются при исключении причинных факторов развития патологии.

Виды заболевания

Клинические рекомендации в неврологии относят ГБН к первичным и доброкачественным цефалгиям. Это состояния, которые не связаны с какими-либо органическими изменениями головного мозга и анатомическими образованиями, расположенными в области шеи и головы.

В процессе диагностики используют следующую классификацию заболевания:

  • Эпизодическая ГБН — в течение 1 месяца выявляется не более 15 дней с болевыми ощущениями или 180 дней в течение 1 года. Дополнительно, эпизодическую ГБН разделяют на частую и не частую.
  • Хроническая — более 15 дней в течение 1 месяца больной жалуется на ГБ.

Эпизодическая и хроническая головная боль напряжения может протекать с напряжением перикраниальных мышц или без него, что также учитывается при постановке диагноза. Если у пациента отсутствует ряд диагностических критериев, то возможна постановка диагноза «Возможная ГБН».

Причины и механизмы развития

Длительное время считалось, что заболевание развивается в связи с психогенными факторами. Психосоматика головной боли напряжения активно изучалась на протяжении последнего десятилетия. Однако в современной медицине считают, что основные причины имеют нейробиологическое происхождение.

Центральный и периферический компонент

К центральному относят повышенную чувствительность нейронов тройничного нерва, а также снижение болевого порога и понижение активности антиноцицептивной (противоболевой) системы. Основной периферический компонент — нарушение функции перикраниальных мышц. При их повышенном тонусе возникает стойкая боль. У пациентов с эпизодической формой заболевания связано с периферическим компонентом, а у больных с хронической — с центральным.

Мышечный компонент

Формируется в результате появления «порочного круга». Основной фактор развития — психический стресс, приводящий в результате рефлекса к повышению мышечного тонуса в области шеи и затылка. Это обуславливает активацию болевой системы спинного мозга и появление неприятных ощущений. Кроме того, длительное напряжение мышцы приводит к ее гипоксии и выделению клетками воспалительных медиаторов, способных стимулировать болевые рецепторы. Среди мышечных волокон возникают участки уплотнений, характеризующиеся постоянной нервной импульсацией, что провоцирует еще большее повышение тонуса мышцы.

Не менее важны триггерные факторы. К ним относят:

  • плохое общее состояние здоровья;
  • неспособность психологического и мышечного расслабления;
  • небольшое количество сна ночью;
  • острый или хронический эмоциональный стресс;
  • необходимость длительного сохранения неудобной позы шеи и головы.

Головная боль напряжения может переходить в хроническую форму. Это наблюдается в результате избыточного использования обезболивающих, в первую очередь бесконтрольного, а также при наличии сопутствующих психических расстройств — депрессии, повышенной тревожности и др. Кроме этого, ряд лекарственных препаратов (Левофлоксацин и т. п.) способны приводить к болевым ощущениям в качестве побочного эффекта.

Клинические признаки

Симптомы имеют вид эпизодов болевого синдрома с разной продолжительностью — от 30 минут до нескольких дней. У некоторых пациентов боль может присутствовать постоянно в течение суток.

Болевые ощущения носят диффузный и двусторонний характер. Вовлекается область затылка, темени, висков и лба. Выражены слабо или умеренно и не сопровождаются чувством пульсации. Большинство больных сравнивают их с сжимающим «обручом» или «каской». После физической нагрузки интенсивность болевого синдрома не увеличивается. ГБН может сопровождаться фото- и фонофобией, однако эти симптомы никогда не развиваются одновременно с болью.

Диагностические мероприятия

Диагностикой головной боли напряжения занимается врач-невролог. Постановка диагноза основывается на диагностических критериях, которые включают оценку имеющихся у пациента жалоб, анамнеза заболевания и данных неврологического осмотра. Проведение инструментальных и лабораторных методов обследования показано только при подозрении на симптоматический, т. е. вторичный патогенез болевых ощущений.

Основные критерии для постановки диагноза следующие:

  1. Длительность приступа — от 30 минут до 1 недели.
  2. ГБ имеет минимум две характеристики: двухсторонняя локализация, давящий, сжимающий, но не пульсирующий характер, интенсивность слабая или умеренная, физическая активность не влияет на выраженность симптома.
  3. Наличие обоих признаков: тошнота или рвота отсутствует, а также присутствует только фонофобия или фотофобия.
  4. Возможность постановки другого диагноза в рамках международной классификации головной боли отсутствует.

При внешнем осмотре неврологический дефицит отсутствует, что позволяет исключить органические поражения нервной системы. У больных возможно выявление повышенной тревожности и гипервентиляция. Пациент не может расслабиться психологически. Обязательно проводится пальпация мышц на голове и шеи: грудино-ключично-сосцевидных, жевательных, височных, ременных и нижних косых. Мышечный тонус при этом может быть повышен, что свидетельствует о наличии напряжения перикраниальных мышечных групп. Больной при этом может активно сопротивляться пальпации из-за резкого усиления болевого синдрома.

Форму ГБН устанавливают при подсчете числа дней с ГБ. Пациента просят вести дневник, где отмечается наличие, а также продолжительность болевых ощущений. Минимальная продолжительность дневниковых наблюдений — 1 месяц. Этот простой метод позволяет определить эпизодический или хронический характер патологии.

Для исключения вторичных форм ГБН назначают электроэнцефалографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ангиографию и другие инструментальные методы. Эти процедуры позволяют выявить органические изменения в головном мозге и установить первопричину.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики не имеют диагностической ценности. Их используют в тех случаях, когда имеются подозрения на вторичный характер болевых ощущений. Для большинства больных обследование включает только изучение жалоб и анамнеза заболевания.

Дифференциальная диагностика

Вылечить головную боль напряжения возможно лишь при правильной постановке диагноза. В неврологии при болевых синдромах важно исключить схожие заболевания, благодаря дифференциальной диагностики. В случае ГБН необходимо подтвердить отсутствие у пациента легкой формы мигрени, а также головной боли, связанной с венозной дисфункцией внутричерепных сосудов. Если цефалгия носит односторонний характер, то исключается цервикогенная головная боль.

Читайте также:  Дофамин из чего образуется

Больные с хронической формой мигрени часто отмечают постоянные болевые ощущения, которые сохраняются в межприступный период. В процессе диагностики важно отличать оба состояния. У больных с мигренью на начальных этапах развития болезни имелись характерные мигренозные приступы, возникающие после воздействия триггерных факторов. Также, у больных возникает облегчение состояния в период беременности и выявляется наследственный анамнез.

Наибольшую трудность в диагностике представляет выявление ГБН, связанной с бесконтрольным приемом обезболивающих средств. В этом случае важное значение имеет анамнез заболевания, выявленный факт длительного применения анальгетиков или их комбинаций при опросе страдающего.

Подходы к лечению

Лечение головной боли напряжения основывается на двух подходах: купировании болевых эпизодов и профилактическое воздействие. С этими целями используют лекарственные препараты, психотерапию, физиотерапевтическое воздействие и пр. Важно отметить, что лечение народными средствами или гомеопатией недопустимо. Оба подхода не имеют доказательств своей эффективности и безопасности.

Перед терапией с больным проводят поведенческую терапию. Она включает следующие аспекты:

  1. Пациенту объясняют, что ГБН — это заболевание с доброкачественным прогнозом. Понимание причин его развития и механизмов возникновения головной боли, позволяет человеку адекватно воспринимать свое состояние и уменьшить уровень эмоционального стресса.
  2. Объясняется важность устранения причинных факторов: хронического стресса, длительного пребывания в однообразной позе, тревоги и депрессии. Необходимо обеспечить их устранение, а также обучить пациента мышечной и психологической релаксации.
  3. При длительном применении обезболивающих препаратов, необходимо сократить их использование.
  4. Объяснение важности комплексного подхода к терапии. Помимо лекарственных препаратов, следует посещать психотерапевта, физиотерапевтические сеансы и соблюдать все назначения лечащего врача.

Поведенческая терапия в начале лечебных мероприятий позволяет повысить их эффективность, а также приверженность пациента лечению. Это улучшает долгосрочный прогноз и снижает риски рецидивов эпизодов ГБН.

Устранение острой боли

Как снять головную боль напряжения при острых эпизодах?

Наибольшей эффективностью обладают препараты, относящиеся к простым анальгетикам и нестероидным противовоспалительным средствам. Их рекомендуется использовать в случаях, когда количество приступов не превышает 2-х в течение недели, или 8 в течение месяца. Если число болевых эпизодов больше, то имеется риск лекарственного усиления боли.

Используют Ибупрофен, Кеторолак, Напроксен, Диклофенак и другие препараты. Дозировки подбирает лечащий врач, однако они находятся в пределах терапевтических доз. Парацетамол среди средств указанных групп имеет наименьшую эффективность.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства для купирования головной боли

Применять простые анальгетики разрешено в течение 14 дней. При превышении этого срока снижается лечебный эффект и увеличивается риск развития лекарственной ГБН. В течение лечения больной контролирует эффективность приема препаратов в своем дневнике.

Головную боль напряжения лечат любыми средствами из группы НПВС и анальгетиков, однако применение средств на основе метамизола натрия (Анальгин, Баралгин и др.) противопоказано. Они имеют высокий риск развития побочных эффектов. Кроме того, для устранения болевых эпизодов не рекомендуется применять триптаны, наркотические анальгетики, а также барбитураты и таблетки с кофеином (Андипал и пр.).

Профилактическая терапия

Постоянная головная боль напряжения и частые эпизоды периодической ГБН требуют профилактического лечения. Оно основывается на следующих подходах:

  • поведенческое воздействие, основанное на указанных выше принципах;
  • пациенту объясняют механизм действия и возможные негативные последствия используемых лекарственных препаратов (особенно важно это при приеме средств, не имеющих обезболивающий эффект, например, антидепрессантов);
  • дозировка препаратов подбирается постепенно, терапию всегда начинают с небольшой дозы, добиваясь исчезновения симптомов;
  • при использовании лекарственных средств не следует нарушать рекомендуемые сроки их приема;
  • эффективность лечения оценивают каждые 4-12 недель, в зависимости от выраженности симптоматики, если препараты не приводят к значимому эффекту, их меняют на другие медикаментозные средства;
  • терапия может быть прекращена через 6-12 месяцев после исчезновения эпизодов головной боли, более ранняя отмена лекарств обуславливает частые рецидивы ГБН.

Основная группа препаратов для профилактики расстройства — антидепрессанты, которые обладают обезболивающим эффектом при длительном использовании. Наибольшую эффективность отмечают у Амитриптилина. Известно, что его антидепрессивный эффект наступает позже противоболевого при применении низких доз. Меньшая эффективность наблюдается у других препаратов: Дулоксетин, Флуоксетин, Миртазапин и др.

Амитриптилин назначают принимать с минимальной терапевтической дозы. Каждую неделю ее повышают на 5-10 мг, добиваясь клинического эффекта или развития побочных эффектов. Как правило, после изменения дозировки, доза устанавливается в значении средней терапевтической — 30-75 мг в сутки. При длительном применении антидепрессантов следует помнить об их побочных эффектах. Амитриптилин может стать причиной сухости во рту, сонливости, запоров и головокружений.

Терапия с их применением продолжается от 6 до 12 месяцев.

Другие препараты

Помимо анальгетиков и антидепрессантов возможно использование лекарственных средств других фармакологических групп:

  • противосудорожные (Габапентин, Топирамат) нормализующие мышечный тонус, их применяют на фоне отсутствия или слабой выраженности эффекта от Амитриптилина и других антидепрессантов;
  • миорелаксанты (Тизанидин и его аналоги) могут использоваться до 2 месяцев, разрешено использовать одновременно с другими препаратами;
  • ноотропы (Пирацетам, Пикамилон и др.) имеют низкую степень доказательств эффективности, но показаны больным со снижением способности к вниманию и других когнитивных функций;
  • противотревожные средства по типу Афобазола или Атаракса, повышенный уровень тревоги приводит к усилению мышечного спазма и прогрессированию патологии, использование транквилизаторов (Стрезам и др.) позволяет снизить выраженность тревожности у пациента.

Лекарственные препараты назначаются только лечащим врачом. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Это чревато прогрессированием симптомов и развитием стойких болевых ощущений.

Немедикаментозные подходы

В терапии также активно используют немедикаментозные методы. Больным важно знать, что они не являются самостоятельным лечением, а всегда применяются в комбинации с Амитриптилином и другими медикаментами.

Клинические исследования показывают, что максимальный лечебный эффект наблюдается от метода обратной биологической связи. Эта процедура позволяет уменьшить количество эпизодов ГБН, а также уровень тревожности. Дополнительное значение имеет когнитивно-поведенческая психотерапия и обучение больного методам психологической и мышечной релаксации. Указанные подходы направлены на избавление от нервного напряжения и нормализацию уровня качества жизни.

В медицине нет однозначного ответа на вопрос, лечат ли головную боль напряжения с помощью физиотерапии или данный метод обладает ограниченной эффективности. Положительные результаты наблюдаются при регулярных занятиях лечебной физкультурой (ЛФК) и массаже. Упражнения при головной боли напряжения направлены на активацию мышц шеи и головы за счет медленного выполнения простых двигательных заданий. ЛФК всегда проводится под наблюдением специалиста до того, как пациент освоит правильную технику их выполнения. Введение ботокса в напряженные мышечные группы не приводит к значимому эффекту.

Ограниченный эффект наблюдается при введение местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин) в триггерные точки. Лекарственные блокады используются совместно с приемом препаратов внутрь, лечебным массажем и ЛФК.

Диета носит общеоздоровительный характер. Из рациона питания убирают все жирные, жареные, соленые, острые блюда, увеличивая потребление овощей, фруктов, курятины, крольчатины, ягод, орехов и кисломолочных продуктов.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Ранее выявление симптоматики заболевания и назначение комплексного лечения позволяет устранить эпизоды головной боли и сохранить качество жизни на высоком уровне.

При позднем начале терапии или попытках больного заниматься самолечением, состояние ухудшается. Это проявляется увеличением частоты эпизодов ГБН и их продолжительности. На фоне стойкого болевого синдрома у пациента развивается депрессия и другие психологические расстройства.

Профилактические мероприятия при ГБН носят неспецифический характер. Рекомендовано:

  • снизить уровень стресса;
  • регулярно заниматься спортом и обеспечить правильное питание;
  • отказаться от курения, употребления спиртных напитков и наркомании;
  • не использовать без назначения врача лекарственные препараты, а также не менять схемы подобранной терапии;
  • своевременно лечить имеющиеся заболевания внутренних органов и нервной системы;
  • посещать психотерапевта при психологических проблемах.

Частые головные боли, возникающие чаще 1 раза в две недели, являются показанием для обращения за медицинской помощью. Невролог при осмотре больного установит причины их появления и подберет индивидуальную терапию.

Ссылка на основную публикацию
Головная боль давит на глаза и тошнит
Доктор (обращаясь к больному Алеше): — Язык. язык. закройте. откройте. закройте. откройте. На что жалуемся? Тетушка: — На голову жалуется....
Гнойный лимфаденит подмышечный
Оглавление Виды и стадии лимфаденита Причины возникновения лимфаденита Симптомы и диагностика лимфаденита Лечение лимфаденита Обследование в клинике «Мама Папа Я»...
Гнойный парапроктит у грудничков
Парапроктит – воспаление параректальной клетчатки, причиной которого обычно служит параректальные свищи, в которых происходит нагноение скопившегося секрета с последующим вовлечением...
Головная боль и ломота в теле без температуры
Зачастую у человека по неясным причинам болит голова и ломит тело. Трудно сразу разобраться, что именно вызвало плохое самочувствие, вариантов...
Adblock detector